Немного о доказательной медицине: взгляд пациента

Чувствую, пора писать пост про доказательность, доказательную медицину и всё такое прочее, а то как-то непонятно выглядят остальные записи — без внятного контекста.


==В чём вообще проблема?==

В том, что не все лекарства / медицинские приборы / методы психологического воздействия (давайте дальше это всё называть просто «средствами», поскольку в нашем разговоре различия между ними будут не очень существенными) лечат / снимают тяжесть симптомов или вообще как-то полезны.

Для многих будет открытием тот факт, что указание на наличие некоего эффекта в инструкции к препарату или включение какого-нибудь психотерапевтического метода в практику, принятую психотерапевтической ассоциацией — не гарантия того, что этот метод или препарат действует.

Ярким примером является «Оциллококцинум» — препарат-пустышка, который ничего не лечит, лечить не может, но при этом продаётся в аптеках, выписывается врачами, есть в реестре лекарственных средств и т.д. Несведущий человек вполне может повестись и купить / использовать его, и я не вправе его за это осуждать.

Другим примером являются упомянутые несколько постов ранее проективные методики тестирования в психологии / психиатрии: есть исследования, показывающие, что это — фигня, и результаты их использования ненамного лучше простого гадания, но нет, спроси почти любого психолога о том, как он будет исследовать личность, и он скажет о «Несуществующих животных». Чего уж там, я их и сам раньше использовал, но нашёл в себе силы отказаться.

В причинах подобного положения дел можно копаться долго: тут и относительная молодость современной медицины (принципы доказательности стали внедряться в мире не так давно, а в некоторых странах о них до сих пор толком ничего не знают), и сложность предметной области (ну-ка попробуйте ради интереса составить методические указания для исследования результатов психотерапии), и алчность фармкомпаний (производитель какого-нибудь «Арбидола» будет пытаться его продать, поскольку прибыль для него важнее результатов лечения, то же самое можно сказать и про психолога, которые по рисунку человека будет делать глубокомысленные выводы о наличии психических заболеваний).

Но нам для понимания важно не это, а осознания того, что на сегодня на рынке медицинских / психологических услуг есть ряд средств, которые, грубо говоря, не помогают.

==Доказанная эффективность и недоказанная эффективность==

Каждое средство, будь то психотерапевтический метод или препарат / прибор, проходит через стадию недоказанной эффективности, это нормально: учёные придумали таблетку, но исследований её эффективности ещё не провели. Но не у каждого средства есть доказанная неэффективность.

Недоказанная эффективность — это когда нет данных, убедительно демонстрирующих, что некое средство помогает для решения определённой проблемы. Вполне может быть так, что эффективность пока не доказана: возможно, в будущем, когда проведут более масштабные исследования, найдут более чувствительные и точные методы оценки влияния этого средства на течение и исход болезни, эффективность этого средства будет доказана.

С другой стороны, доказанная неэффективность — это, в какой-то мере, не совсем содержательное понятие (доказать отсутствие чего-либо вообще невозможно, всегда можно придраться к тому, что не там / не так / не те искали, а потому не нашли). Но, тем не менее, им тоже пользуются, когда речь идёт о том, что большое количество корректно проведённых исследований не показало эффективности средства.

Важным моментом в этом всём является «презумпция неэффективности» — любое средство считается неэффективным, пока не будет доказано обратное. Всё. Это — аксиома.

Таким образом, сама постановка вопроса: «А докажите, что гештальт-терапия неэффективна при лечении шизофрении» — неправильна. Правильно будет так: «Докажите, что она эффективна, а пока такого доказательства нет, будем считать, что и эффективности нет. Просто по умолчанию».

==Специфичность доказательств==

Следует отметить, что разговоры о “доказанной эффективности вообще” — непродуктивны. Всегда нужно определять контекст: для достижения каких целей есть доказательство эффективности рассматриваемого средства. Проще всего проиллюстрировать примером.

Есть у нас такая клёвая штука — вальпроаты. У этой штуки есть доказательства эффективности в лечении БАР. Но, например, в отношении лечения нарциссического расстройства личности — таких данных нет. Т.е. правильно говорить о том, что соли вальпроевой кислоты имеют доказанную эффективность в лечении БАР / не имеют в лечении НРЛ, а не вообще.

Именно тут нужно сказать о любителях различных ноотропов, утверждающих о том, что “их эффективность доказана”. Как правило, простой вопрос о том, эффективность в отношении решения какой задачи, по их мнению, доказана, ставит их в тупик.

И второй момент: отсутствие доказанной эффективности — это не то же самое, что отсутствие какого-либо эффекта. Да, все “пустышки” (типа гомеопатических препаратов) не имеют доказанной эффективности, но не всё, у чего её нет, — пустышки.

Простейший и понятный пример — алкоголь: явно не плацебо, вещество с кучей (доказанных!) эффектов, но не имеющее доказанной эффективности, например, при лечении шизофрении / депрессии.

==Зачем это всё нам или пусть врачи / психологи сами разбираются==

В идеальном мире нас, т.е. пациентов, все эти врачебные заморочки интересовать не должны. Мы за тем и обращаемся к профессионалам, чтобы не изучать предметную область самим.

Но, к сожалению, реальность такова, что многие из этих самых «профессионалов» используют средства, не имеющие доказанной эффективности. Для нас это означает несколько неприятных моментов:

1. Наши деньги тратятся впустую. Если я описываю личностные качества клиента, основываясь на его рассказах по ТАТу, я его обманываю: я нифига не исследую, а гадаю. И он мог бы получить результат примерно такой же достоверности, если бы просто открыл любую книжку на случайной странице и помедитировал бы над тем, что там написано.

2. Пока мы используем методы без доказанной эффективности, мы не используем методы с доказанной эффективностью. Если у человека параноидная шизофрения, и он «лечится» у логотерапевта вместо того, чтобы пить антипсихотики, то время уходит, а болезнь прогрессирует.

3. Не все методы, не имеющие доказанной эффективности, безобидны. Часть средств, относящихся к этой категории, достаточно вредны. У того же паритетама есть вполне доказанные побочки.

==Доказательная медицина и мозгоправство==

В мозгоправстве (психиатрии, психологии и психотерапии) с доказательностью всё ещё хуже, чем в обычной медицине. Отчасти это объясняется объективными факторами (сложность психики, заведомая субъективность оценки состояния, условность границ между нормой и патологией), отчасти нежеланием самих мозгоправов озадачиваться этой самой доказательностью. А что, клиент деньги платит, рабочий день чем-то занят, можно и «Дом-дерево-человека» порисовать, прикольно же.

Поэтому одной из своих целей я ставлю пропаганду доказательного (evidence-based) подхода как в терапии ментальных расстройств, так и в проработке психологических проблем. И мне очень не нравится то, что многие «мозгоправы» не просто не пытаются этот подход использовать, но и всячески его критикуют.

А вообще (тут пруфа не будет, оценочное суждение) в индустрии с доказательностью всё очень плохо. Особенно в психологии и психотерапии (в психиатрии немного получше). И лично мне от этого очень грустно: и потому, что людям помогают меньше, чем могли бы, и потому, что называться психологом из-за обилия всякой недоказанной фигни, которую эти самые психологи практикуют, как-то стыдно.

==Что делать-то?==

Мозгоправам всех мастей и направлений — изучать исследования и отсеивать те методы работы, которые не имеют доказанной эффективности. Ну, либо, если возможности есть, проводить исследования, которые эту самую эффективность сделают доказанной.

Пациентам / клиентам — требовать от психиатров, психологов и психотерапевтов использования методов, имеющих доказанную эффективность, либо хотя бы открытого информирования о том, что используемые средства её не имеют. Это, конечно, обломает в ряде случаев любимый многими эффект плацебо, но это будет честно по отношению к нам.

И помнить о том, что собственный опыт врача / других пациентов / какого-нибудь профессора — не является доказательством эффективности того или иного средства. Только исследования, желательно рандомизированные с двойным ослеплением и плацебо-контролем, а ещё лучше — корректные мета-анализы по результатам таких исследований.

Вообще, если бы это зависело от меня, я бы сделал так, чтобы люди не обращались к тем, кто использует методы без доказанной эффективности (за исключением редких случаев вроде научных исследований и ситуаций, где остальные альтернативы ещё хуже). Мне бы хотелось, чтобы мы, пациенты, не несли им свои / государственные / страховые деньги, чтобы естественный отбор вымыл их с рынка начисто, оставив только тех, кто использует доказательную медицину (и её аналоги из психологии). Но это — мечты, которым, видимо, в ближайшее время не суждено осуществиться.

Ну, а мы, в свою очередь, в меру своих скромных сил, будем в этой группе иногда публиковать материалы, посвящённые исследованию эффективности тех или иных подходов / методов / препаратов.

==Что почитать (сегодня это не колонка с пруфами, а просто несколько ссылок на классные статьи по теме)==

http://encyclopatia.ru/wiki/Доказательная_медицина
http://encyclopatia.ru/wiki/Расстрельный_список_препаратов

Виталий Лобанов
Виталий Лобанов

Комментарии закрыты.