Патопсихологическая диагностика: глава в учебник

Данный текст представляет собой черновик главы учебника по психиатрии и медицинской психологии, который мы с Кристиной написали в августе-сентябре 2019-го. На момент публикации здесь черновик не прошёл процедуру научной редактуры / корректуры, используйте на свой страх и риск.

В ТЗ было задание написать максимально ориентированный на практическую работу медицинского психолога текст, построив повествование на основе слайдов и пояснений к ним. Объём главы был ограничен заданием, поэтому многие очень важные вещи в неё не вошли.

Что такое патопсихологическая диагностика

Патопсихологическая диагностика — это комплекс клинико-диагностических мероприятий, направленных на выявление “психологического диагноза” исследуемого, т.е. некоей концептуализации его состояния в психологических терминах (чаще всего в виде определения наличия признаков того или иного патопсихологического симптомокомплекса или выявления отсутствия таковых).

Общепринятого определения патопсихологической диагностики не существует, вместо него применяются понятия “патопсихологический эксперимент” или, что синонимично, “экспериментально-психологическое исследование” (ЭПИ). 

Патопсихологический эксперимент — это искусственное создание условий, выявляющих те или иные особенности психической деятельности человека в её патологии.

В патопсихологии эксперимент ставится для ответа на вопрос о том, как разрушилась нормальная психическая деятельность человека, в чем изменились параметры его восприятия, мысли, чувства или поступки по сравнению с нормой.

Патопсихологическая диагностика проводится в следующих случаях: 

  • с целью соблюдения требований нормативных документов;
  • с целью облегчения дифференциальной диагностики; 
  • с целью отслеживания изменений состояния исследуемого в динамике. 

При правильной организации патопсихологического исследования врач-психиатр имеет возможность сверить имеющиеся у него данные и получить дополнительную информацию об исследуемом, что должно снижать вероятность ошибки при постановке диагноза и назначении лечения.

Литература:

1. О роли и характере экспериментального метода, его соотношении с клиническим методом и методом наблюдения  в психодиагностике. — Вопросы экспериментальной патопсихологии // Труды научно-исследовательского института психиатрии, том XLIII / Под ред. Б.В.Зейгарник и С.Я.Рубинштейн. – М., 1965 г. – С.14-41.

2. Всё ещё актуальные общетеоретические материалы по патопсихологии, практическая часть в значительной степени устарела. — Блейхер В. М., Крук И. В., Боков С. Н. Б68 Клиническая патопсихология: Руководство для врачей и клинических психологов. — М.: Издательство Московского психолого-социального института; Воронеж: Издательство НПО «МОДЭК», 2002.- 512 с. (Серия «Библиотека психолога»).

В настоящее время в современных западных руководствах понятие “патопсихология” не используется. Экспериментальная часть клинической психологии представлена в них  нейропсихологией, основной акцент делается на количественные (а не качественные, как в отечественной патопсихологии) показатели и их анализ.

Актуальное состояние отечественной патопсихологии в значительной степени соответствует представлениям двадцатилетней (и более) давности, многие из используемых в отечественной патопсихологии методик не имеют убедительных данных о валидности и надёжности, часть из них не имеет формализованных процедур проведения и оценки результатов.

Современные зарубежные нейропсихологические разработки очень медленно внедряются в отечественную патопсихологическую практику, а использовать не прошедшие адаптацию версии невозможно ввиду некорректности получаемых результатов. 

Литература:

1. О низком уровне психологической диагностики, отсутствии унифицированного подхода к диагностике и произвольности оценки результатов. — Лубовский В. И. Методологические вопросы диагностики нарушений психического развития // Межвузовский сборник научных статей: «Актуальные проблемы психодиагностики лиц с ограниченными возможностями здоровья». М.: 2011. С. 4–7.

2. Классический западный учебник по нейропсихологии. — Lezak, Muriel D. Neuropsychological assessment. Oxford New York: Oxford University Press, 2012.

Место патопсихологической диагностики в клиническом процессе

Поскольку целью проведения патопсихологической диагностики в конечном итоге является минимизация ошибок при выставлении диагноза, пространство для её использования возникает практически во всех формах диагностического процесса: 

  • при первичной диагностике;
  • при проведение различного рода экспертиз (военной, медико-социальной, трудовой, судебной и т.д.); 
  • при отслеживании состояния пациента в динамике. 

Для наибольшей эффективности в отношении указанной цели клиническому психологу и врачу-психиатру следует работать в тесном сотрудничестве, но при этом каждый из специалистов должен оставаться независимым и основывать своё мнение на доступных ему данных об исследуемом (наблюдении, данных анамнеза, клинической беседы, результатах ЭПИ), не стараясь “подогнать” свои выводы под гипотезы коллеги. 

Если данные ЭПИ противоречат гипотезе врача-психиатра, следует пересмотреть как исходную гипотезу врача, так и результаты ЭПИ, при необходимости провести повторное исследование. 

Следует стремиться к тому, чтобы итоговый диагноз основывался на некоем непротиворечивом массиве информации, полученном специалистами. В противном случае патопсихологическая диагностика превращается в формальную процедуру и теряет всякую ценность. 

Литература

1. О разности и общности подходов клинических психологов и врачей-психиатров. — Психиатр и клинический психолог – единство и борьба противоположностей, Шмилович А.А. В сборнике: Психическое здоровье человека и общества. Актуальные междисциплинарные проблемы Научно-практическая конференция. Сборник материалов. Под редакцией Г.П. Костюка. 2018. С. 107-115.

Для корректного исполнения своих обязанностей клинический психолог должен овладеть основами целого ряда клинических дисциплин, в противном случае велика вероятность чрезмерной “психологизации” выводов. 

Для психолога очень важно организовать корректное взаимодействие с врачами: психиатром, эндокринологом и другими специалистами, чтобы в случае малейших сомнений всегда иметь возможность получить консультацию специалиста в соответствующей области. 

Недопустима ситуация, при которой психолог трактует все феномены исследуемого как “психологизмы”, ему непременно стоит задавать себе вопрос: “А может ли тот или иной феномен быть вызван соматическим / психическим заболеванием или препаратом?”

При неспособности ответить на него психологу следует обращаться за консультацией к соответствующему врачу. И только после того, как будет установлено, что ответ на данный вопрос однозначно отрицателен, следует искать психологическое объяснение. 

С другой стороны, необходимо подчеркнуть важность умения психолога использовать для объяснения состояния и феноменов исследуемого не только набор патопсихологических симптомокомплексов, но и пользоваться другими моделями и подходами: составлением когнитивной концептуализации (по Беку), определением уровня организации личности и ведущего личностного радикала (по Мак-Вильямс) и т.д., что повышает диагностическую ценность исследования и увеличивает его объяснительную силу. 

Литература

1. Неплохая психологическая диагностическая система за авторством Нэнси Мак-Вильямс, интересна хотя бы уже одной представленной моделью “психотический -> пограничный -> невротический уровень организации личности”, а также качественным развёрнутым описанием типологии характеров: Н. Мак-Вильямс. «Психоаналитическая диагностика: понимание структуры личности в клиническом процессе»

2. Объёмное руководство по когнитивно-поведенческой психотерапии, в котором, среди прочего, представлены когнитивные концептуализации достаточно большого количества психических расстройств. — Ян Прашко, Петр Можны, Милош Шлепецки и коллектив. Когнитивно-бихевиоральная терапия психических расстройств — М.: Институт общегуманитарных исследований, 2015 — 1072 с.

Границы применимости патопсихологической диагностики

В отечественной литературе по патопсихологической диагностике широко рекомендуется использование различных проективных методик исследования личности, интеллекта и иных параметров. 

Большинство этих методик имеют очень низкие значения показателей валидности и надёжности и не могут считаться корректным инструментом для диагностики.

Не рекомендуется использовать их и как вспомогательные средства для проверки гипотез, которые возникают у психолога относительно исследуемого. Дело в том, что результаты интерпретации данных рисуночных и иных проективных тестов в высокой степени произвольны, и существует очень высокая вероятность того, что психолог, возможно, не осознавая этого, найдёт подтверждение “удобной” гипотезе. 

Однако у проективных методик есть своя сфера применения в работе клинического психолога. Во-первых, это прекрасное средство установления контакта с исследуемым, во-вторых, хоть эти методики хоть и нельзя использовать для проверки гипотез, они вполне допустимы как инструмент их первоначальной генерации.

Важно:

Следует отметить, что среди проективных методик есть хорошо формализованные, валидные и надёжные инструменты. Речь идёт, в первую очередь, об адаптации методики “Пиктограммы”, выполненной Б.Г. Херсонским, получившей заслуженно широкое распространение в комплексной диагностике мышления.

Литература:

1. О том, что целый ряд трактовок, принятых в интерпретации теста “Несуществующее животное” не был подтверждён в ходе экспериментальной проверки. — Щербатых Ю.В., Ермоленко П.И. (2016). Оценка валидности проективного теста «Рисунок несуществующего животного». Вестник по педагогике и психологии Южной Сибири, (4), 118-125.

2. О низком уровне эмпирической обоснованности использования тестов Роршаха, ТАТ и “Рисунок человека”. — Lilienfeld, S. O., Wood, J. M., & Garb, H. N. (2000). The Scientific Status of Projective Techniques. Psychological Science in the Public Interest, 1(2), 27–66. doi:10.1111/1529-1006.002

3. О несоответствии выводов по тесту Люшера данным опросника MMPI. — Holmes CB, Wurtz PJ, Waln RF, Dungan DS, Joseph CA. Relationship between the Luscher Color Test and the MMPI. J Clin Psychol. 1984 Jan;40(1):126-8. PubMed PMID: 6746918.

Достаточно удачная попытка стандартизации проективной методики “Пиктограммы” и некоторых других методик для исследования мышления. — Б.Г. Херсонский. «Клиническая психодиагностика мышления» — М.:, Смысл, 2014. 

Поскольку отечественная патопсихология уже давно развивается изолированно, наблюдается существенное устаревание образов, включённых в состав стимульного материала. 

В отсутствие новых наборов стимульного материала психологу следует особенно внимательно относиться к “ошибкам”, которые совершает исследуемый: возможно, причина подобных ошибок лежит не в нарушении психических функций исследуемого, а в том, что он не знает названия или функционального назначения того или иного предмета / объекта (например, коловорота или чернильного пера).

Цели патопсихологической диагностики

Целью проведения патопсихологического исследования является не только разработка некоей концептуализации случая исследуемого, но и помощь самому человеку

Психолог должен, в первую очередь, стараться выполнить свою работу так, чтобы это способствовало реальной помощи в коррекции состояния исследуемого: при необходимости (в рамках допустимого) предоставить исследуемому свою концептуализацию его психологического состояния, деятельно помочь исследуемому нормализовать аффективное состояние (например, снять тревогу, вызванную ситуацией исследования), объяснить цели и задачи исследования и т.д. 

Патопсихологический эксперимент — это ситуация взаимодействия двух людей, и важнейшей задачей психолога является именно установление человеческого контакта, помощь исследуемому в нахождении мотивации на сотрудничество с психологом и врачами.

К сожалению, иногда экспериментально-психологическое исследование выполняется формально, без учёта потребностей исследуемого, и иногда и с нарочитым игнорированием этих потребностей. 

В таких ситуациях психолог не только рискует получить менее корректные результаты ЭПИ вследствие установочного отношения исследуемого, но и снизить его комплаентность, усложнив дальнейшую работу врачу-психиатру. 

Влияние препаратов и соматических заболеваний / состояний на данные патопсихологической диагностики

При проведении патопсихологической диагностики необходимо учитывать, какие препараты принимает исследуемый, т.к. медикаменты могут весьма существенно повлиять на данные экспериментально-психологического исследования.  

Наиболее достоверные результаты ЭПИ можно получить, проведя его в ситуации, когда исследуемый не находится под влиянием препаратов (именно “не находится под влиянием”, а не просто “не принимает”, т.к. некоторые медикаменты могут сохранять своё действие достаточно долго после окончания приёма). 

Клиническому психологу необходимо знать основные классы препаратов и их влияние на различные сферы экспериментально-психологического исследования. При необходимости он обязан обратиться за консультацией к врачу-психиатру. 

Важно:

Наиболее распространённая ошибка, о которой следует упомянуть отдельно, это диагностика на предмет наличия признаков шизофренического патопсихологического симптомокомплекса у исследуемого, принимающего антипсихотики. 

Результаты такого исследования заведомо непоказательны: например, невозможно однозначно дифференцировать, почему не были выявлены нарушения мышления по шизофреническому типу — потому, что они нехарактерны для исследуемого, или же потому, что так проявилось действие препаратов. 

Важно:

Некоторые современные антидепрессанты (такие как, например, миртазапин или вортиоксетин) также могут искажать картину наличия / отсутствия нарушений мышлений по шизофреническому типу — за счёт схожего с антипсихотиками механизма действия (в частности, блокады определённых подтипов серотониновых рецепторов). В случае сомнений относительно наличия такого влияния психологу следует обратиться за консультацией к врачу-психиатру. 

Литература

1. Большой обзор влияния различных препаратов: антидепрессантов, бензодиазепинов, буспирона, стимуляторов, гипотензивных, антиконвульсантов, антигистаминных препаратов на данные нейропсихологических тестов. — Stein, R. (1998). A Review of the Neuropsychological Effects of Commonly Used Prescription Medications. Archives of Clinical Neuropsychology, 13(3), 259–284. doi:10.1016/s0887-6177(97)00027-9

2. О влиянии бензодиазепинов на результаты нейропсихологического тестирования. — Helmes, Edward. (2016). Influence of Psychotropic Drugs upon Neuropsychological Test Performance. International Neuropsychiatric Disease Journal. 5. 1-10. 10.9734/INDJ/2016/20422. 

3. О возможном влиянии миртазапина на негативные симптомы при шизофрении (PANSS, SANS). — Perry, L. A., Ramson, D., & Stricklin, S. (2018). Mirtazapine adjunct for people with schizophrenia. The Cochrane database of systematic reviews, 5(5), CD011943. doi:10.1002/14651858.CD011943.pub2

4. О подходах к лечению шизофрении, основанных на иных, по сравнению с блокадой дофаминовых рецепторов, принципах. В частности рассматривается вортиоксетин. — Maric, N. P., Jovicic, M. J., Mihaljevic, M., & Miljevic, C. (2016). Improving Current Treatments for Schizophrenia. Drug Development Research, 77(7), 357–367. doi:10.1002/ddr.21337

5. О влиянии вортиоксетина на когнитивную сферу (отдельно от снижения депрессивной симптоматики per se). — McIntyre, R., Harrison, J., Loft, H., Jacobson, W., & Olsen, C. (2016). The Effects of Vortioxetine on Cognitive Function in Patients with Major Depressive Disorder: A Meta-Analysis of Three Randomized Controlled Trials. International Journal of Neuropsychopharmacology, 19(10), pyw055. doi:10.1093/ijnp/pyw055

6. О влиянии бета-адреноблокаторов на результаты прохождения нейропсихологических тестов. — Dimsdale, J. E. (1989). Neuropsychological Side Effects of ß-Blockers. Archives of Internal Medicine, 149(3), 514. doi:10.1001/archinte.1989.0039003002000

7. О влиянии антигистаминных, антихолинергических, ГАМК-ергических и опиодных препаратов на некоторые параметры, измеряемые нейропсихологическими методиками. —  Tannenbaum, C., Paquette, A., Hilmer, S., Holroyd-Leduc, J., & Carnahan, R. (2012). A Systematic Review of Amnestic and Non-Amnestic Mild Cognitive Impairment Induced by Anticholinergic, Antihistamine, GABAergic and Opioid Drugs. Drugs & Aging, 29(8), 639–658. doi:10.1007/bf03262280

Помимо принимаемых препаратов существенное влияние на результаты ЭПИ могут оказывать “соматические” заболевания. 

Наиболее существенными здесь являются различные эндокринологические нарушения, а также острые состояния (жар, слабость, утомляемость) в рамках “простудных” заболеваний. 

Клиническому психологу необходимо учитывать эти факторы и при необходимости настаивать на переносе исследования. 

Литература: 

1. О влиянии эндокринологических нарушений на данные нейропсихологических исследований. — Erlanger, D. M., Tremont, G., & Davis, J. D. (2010). The neuropsychology of endocrine disorders. The Handbook of Clinical Neuropsychology, 606–636. doi:10.1093/acprof:oso/9780199234110.003

2. Пример достаточно серьёзного влияния “простудного заболевания” на мнестические функции. — Lopez, J., Lomen-Hoerth, C., Deutsch, G. K., Kerchner, G. A., & Koshy, A. (2013). Influenza-associated global amnesia and hippocampal imaging abnormality. Neurocase, 20(4), 446–451. doi:10.1080/13554794.2013.791864

3. Эссе на тему влияния “простуды” на ментальные параметры. — Honigsbaum, M. (2013). “An inexpressible dread”: psychoses of influenza at fin-de-siècle. The Lancet, 381(9871), 988–989. doi:10.1016/s0140-6736(13)60701-1 

Патопсихологические симптомокомплексы

Со времен выделения Кудрявцевым патопсихологических регистр-синдромов производятся попытки составить некое отображение множества патопсихолологических симптомокомплексов на множество нозологических единиц МКБ.

Следует признать, что процесс этот не только далёк от завершения, но и “замер” на уровне МКБ-9: до сих пор в самых свежих статьях на эту тему можно встретить такие формулировки как “маниакально-депрессивный психоз” или “олигофрения” при описании патопсихологических симптомокомплексов. 

С другой стороны, для некоторых расстройств, таких, как, например, ПТСР или СДВ(Г) не существует общепризнанно соответствующих патопсихологических симптомокомплексов. 

Кроме того, некоторые специалисты оспаривают саму идею такого сопоставления: клинический психолог и врач-психиатр, согласно этой точке зрения, исходят из разных моделей психики и её процессов, пользуются различным терминологическим аппаратом, и поэтому нет смысла пытаться указанное соответствие построить. 

Тем не менее, даже в таком несовершенном виде, каковой имеет данная схема соответствия сегодня, она достаточно полезна. Именно наличие понимания у врача-психиатра и клинического психолога того, что, например, шизофренический ППС соответствует расстройствам шизофренического спектра, позволяет им выполнять сверку своих гипотез относительно состояния пациента / исследуемого.

Необходим как пересмотр используемых в практике клиническими психологами симптомокомплексов, так и разработка новых, а также стремление к установлению и стандартизации однозначного соответствия патопсихологических симптомокомплексов нозологии МКБ-10/11.

На данный момент широкое распространение получила следующая классификация патопсихологических симптомокомплексов (И.А. Кудрявцев,  Г. Н. Носачев, Д. В. Романов, С. Л. Соловьева):

  • Симптомокомплекс психотической дезорганизации; 
  • Шизофренический (диссоциативный) симптомокомплекс; 
  • Аффективно-эндогенный симптомокомплекс;
  • Симптомокомплекс умственной отсталости;
  • Экзогенно-органический симптомокомплекс; 
  • Эндогенно-органический симптомокомплекс; 
  • Личностно-аномальный симптомокомплекс; 
  • Психогенно-психотический симптомокомплекс;
  • Психогенно-невротический симптомокомплекс.

Детальное рассмотрение характеристик каждого из приведённых патопсихологических симптомокомплексов выходит за рамки данной работы, читателю рекомендуется ознакомиться с представленными ниже источниками. 

Литература:

1. Обзор и сравнение различных подходов к выделению патопсихологических симптомокомплексов. — Горьковая, И. А. (2010). Основные направления исследований в патопсихологии. Известия Российского государственного педагогического университета им. А.И. Герцена, (136).

2. Попытка проанализировать соотношение гиперактивного расстройства с дефицитом внимания с известными патопсихологическими симптомокомплексами. — Беребин, М. А., Правило, Е. С. (2008). К вопросу о патопсихологической квалификации гиперактивного расстройства с дефицитом внимания. Вестник Южно-Уральского государственного университета. Серия: Психология, (31 (131)), 48-55. 

3. Устаревание выделенных ранее симптомокомплексов. Даже в свежих учебниках они описываются в ныне не существующих нозологиях типа МДП. — Загорная, Елена Владимировна. Основы патопсихологии. Учебное пособие под ред. профессора С. Л. Соловьѐвой. – М.: Мир науки, 2018.

4. Подробное описание основных патопсихологических симптомокомплексов. — Медицинская психология: Конспект лекций / М42   Сост. С Л. Соловьева. — М.: ООО «Издательство ACT»; СПб.: ООО «Сова», 2004. — 154, [6] с.

Часто встречающейся ошибкой является выявлению признаков шизофренического патопсихологического симптомокомплекса на основании одного-двух демонстрируемых исследуемым феноменов. “Слышит голоса — значит нужно выводить шизофренический симптомокомплекс”. 

Такое механистическое, редукционистское упрощение процесса диагностики, не учитывающее всё многообразие возможной этиологии наблюдаемых феноменов зачастую приводит к существенным ошибкам в диагностике и тем самым значительно снижает ценность ЭПИ..

Определение симптомокомплекса по одному признаку противоречит принципам системного подхода к диагностике и последовательного уточнения моделей, но по некоторым причинам такая практика наиболее часто встречается в отношении шизофренического ППС. Именно поэтому он и будет рассмотрен более подробно далее.

Литература

1. О том, что голоса бывают у здоровых людей. — Posey, T. B., & Losch, M. E. (1983). Auditory Hallucinations of Hearing Voices in 375 Normal Subjects. Imagination, Cognition and Personality, 3(2), 99–113. doi:10.2190/74v5-hnxn-jey5-dg7w 

2. О том, что деперсонализация / дереализация могут рассматриваться как следствие стратегий регуляции эмоций и усталости. — Tibubos, A. N., Grammes, J., Beutel, M. E., Michal, M., Schmutzer, G., & Brähler, E. (2018). Emotion regulation strategies moderate the relationship of fatigue with depersonalization and derealization symptoms. Journal of Affective Disorders, 227, 571–579. doi:10.1016/j.jad.2017.11.079 

3. О том, что деперсонализация / дереализация может быть связана с психической травмой [а не с шизофренией]. — APONTE-SOTO, Michell et al. The Relationship between Interpersonal Abuse and Depersonalization Experiences. Revista Puertorriqueña de Psicología, [S.l.], v. 30, n. 1, p. 48-59, jun. 2019. ISSN 23316950.

4. КПТ, направленная против тревоги, снижает уровень деперсонализации. — Schweden, T. L. K., Pittig, A., Bräuer, D., Klumbies, E., Kirschbaum, C., & Hoyer, J. (2016). Reduction of depersonalization during social stress through cognitive therapy for social anxiety disorder: A randomized controlled trial. Journal of Anxiety Disorders, 43, 99–105. doi:10.1016/j.janxdis.2016.09.005 

5. Деперсонализация / дереализация бывает при гипотериозе. — Behera, J., Sood, S., Rajput, R., Satpal, Praveen, P., & Sharma, K. (2014). Study of cognitive functions in newly diagnosed cases of subclinical and clinical hypothyroidism. Journal of Natural Science, Biology and Medicine, 5(1), 63. doi:10.4103/0976-9668.127290 

6. Обзор причин, по которым люди могут “слышать голоса” (не только шизофрения). — Iudici, A., Faccio, E., Quarato, M., Neri, J., & Castelnuovo, G. (2017). Getting Better Acquainted with Auditory Voice Hallucinations (AVHs): A Need for Clinical and Social Change. Frontiers in Psychology, 8. doi:10.3389/fpsyg.2017.01978

7. Ещё один обзор по “голосам” и их причинам. — Iudici, A., Quarato, M., & Neri, J. (2018). The Phenomenon of “Hearing Voices”: Not Just Psychotic Hallucinations—A Psychological Literature Review and a Reflection on Clinical and Social Health. Community Mental Health Journal. doi:10.1007/s10597-018-0359-0 

8. О том, что эмоциональное уплощение может быть депрессивным феноменом и даже иметь связь с приёмом антидепрессантов. — Goodwin, G. M., Price, J., De Bodinat, C., & Laredo, J. (2017). Emotional blunting with antidepressant treatments: A survey among depressed patients. Journal of Affective Disorders, 221, 31–35. doi:10.1016/j.jad.2017.05.048 

9. О связи апатии с органическими поражениями мозга. — Van Reekum, R., Stuss, D. T., & Ostrander, L. (2005). Apathy: Why Care? The Journal of Neuropsychiatry and Clinical Neurosciences, 17(1), 7–19. doi:10.1176/jnp.17.1.7 

10. Ещё про апатию и абулию в контексте неврологических заболеваний. — Marin, R. S., & Wilkosz, P. A. (2005). Disorders of Diminished Motivation. Journal of Head Trauma Rehabilitation, 20(4), 377–388. doi:10.1097/00001199-200507000-00009 

11. Материал, в котором упоминается связь между тревогой, депрессией и апатией. —  Генерализованное тревожное расстройство: проблемы диагностики, прогноза и психофармакотерапии, Вельтищев Д.Ю., Марченко А.С. Современная терапия психических расстройств. 2013. № 1. С. 17-23.

12. Хороший обзор по вторичной негативной симптоматике, в т.ч. рассмотрение её как побочного эффекта принимаемого лечений. — Kirschner, M., Aleman, A., & Kaiser, S. (2017). Secondary negative symptoms — A review of mechanisms, assessment and treatment. Schizophrenia Research, 186, 29–38. doi:10.1016/j.schres.2016.05.003 

13. Обзор развития отечественной психиатрии, в т.ч. в контексте гипердиагностики шизофрении. — Korolenko, C. P., & Kensin, D. V. (2002). Reflections on the past and present state of Russian psychiatry. Anthropology & Medicine, 9(1), 51–64. doi:10.1080/13648470220130017 

Пример:

Исследуемая П., 24 года, образование неоконченное высшее, не работает. Направлена на диагностику врачом-психиатром.

Высказывает жалобы на тревогу и апатию, трудности в социальном взаимодействии (“боюсь общаться с людьми, иногда кажется, что они странно на меня смотрят”). Со слов исследуемой её пугают “троллейбусы определенной марки тем, что они разрисованные и страшные”, Сообщает, что состояние ухудшилось после пережитого этой зимой “болезненного расставания”.

В начале беседы держится несколько напряженно, отстраненно, избегает зрительного контакта, гипомимична, речь монотонная. В процессе общения становится более раскрепощенной, устанавливает зрительный контакт, становится более общительной, мимика — живой, речь — интонационно окрашенной.

При проведении ЭПИ нарушений мышления по шизофреническому типу не выявлено. При этом отмечается выраженная ситуативная тревожность в процессе прохождения исследования, данные анамнеза свидетельствуют о высокой личностной тревожности.

Была сформулирована гипотеза относительно того, что в основе жалоб исследуемой лежит тревожная симптоматика. Результаты методик подтвердили наличие высокого уровня ситуативной и личностной тревожности.

По результатам ЭПИ было выявлено преобладание признаков психогенно-невротического патопсихологического симптомокомплекса.

Пример:

Исследуемая Л., 30 лет, образование высшее, госслужащая.

Обратилась к психологу самостоятельно, с целью проверки ранее выставленного симптомокомплекса. Ранее наблюдалась у врача-психиатра с диагнозом “шизотипическое расстройство”, проходила несколько раз ЭПИ у разных психологов, которые подтверждали наличие признаков шизофренического патопсихологического симптомокомплекса. 

Назначенное врачом-психиатром лечение не привело к улучшению состояния. 

Жалобы исследуемой: “нет ни на что сил”, “трудно досидеть до конца рабочего дня”, “часто думаю о суициде как о чем-то приятном, что может отвлечь меня от моего состояния”. Также отмечает трудности в когнитивной сфере: сложно читать (“прочитаю одну страницу и забываю, чтобы было на предыдущей”).

По результатам ЭПИ было выявлено наличие колебаний внимания, неустойчивый, замедленный темп умственной работоспособности, снижение способностей к аналитико-синтетической деятельности, замедление темпа мыслительного процесса, дезадаптация по депрессивному типу, что соответствует критериям аффективно-эндогенного патопсихологического симптомокомплекса.

Нарушений мыслительной деятельности и личностной сферы, характерных для шизофренического патопсихологического симптомокомплекса выявлено не было.

Пример

Исследуемый, В., 29 лет, образование высшее, presale-инженер. 

В ходе исследования мышления с использованием методики “Пиктограммы” отмечалось снижение количества стандартных образов (СТ=2), преобладание оригинальных образов (Ориг=13).

Например, на понятие “любовь” исследуемый нарисовал изображение, которое он обозначил как “генитальный цветочек”, на понятие “дружба” — книги. При использовании методики “Классификация предметов” исследуемый предложил классифицировать карточки по цвету. При уточняющих вопросах экспериментатора исследуемый давал следующие пояснения:

  • “Генитальный цветочек” — образ женщины-полового партнёра, заимствованный из художественного произведения (фильм Pink Floyd — The Wall);
  • Использование изображения книг для отображения понятия “дружба” исследуемый объяснил: “я знаю об этом понятии только из книг”;
  • Предложенную классификацию карточек по цвету исследуемый объяснил тем, что при обучении нейронных сетей этот признак автоматически выделяется в качестве одного из основных.

При ретестировании исследуемый был способен предложить стандартные адекватные ответы. 

Для установления более продуктивного контакта с исследуемым ему было предложено выполнить методику “Рисунок несуществующего животного” (имеющую низкую валидность и надёжность, но позволившую увеличить вовлеченность исследуемого в процесс ЭПИ). Данные методики не были интерпретированы ввиду низких показателей её валидности и надёжности, но её использование позволило исследуемому более полно раскрыться в переживаниях.

В ходе выполнения задания отмечались признаки, характерные для шизо-истероидного радикала личности (субъективизм взглядов, оригинальность суждений, установок, ассоциаций, демонстративные черты, впечатлительность по отношению к внешним эффектам). 

В дальнейшем эта гипотеза подтвердилась данными методики ИТО (повышения показателей до уровня характерологических особенностей по шкалам “Интроверсии”, “Сензитивности”, “Эмоциональной лабильности”).

Исследование личности с помощью методики СМИЛ дало неинтерпретативный результат. 

Важно

Необходимо использовать комплексный подход к диагностике, знать ограничения методик и уметь их применять в пределах данных ограничений, проводить кросс-проверки различными диагностическими инструментами.

Литература:

1. О смешанных личностных радикалах, в частности, шизо-истероидном и истеро-шизоидном. — М.З. Дукаревич. Лекции по характерологии. — Москва, 2006. – 174 с. ISBN: 5-88711-245-X 

Пример:

Исследуемый Т., 25 лет, образование высшее, программист. На исследование направлен врачом-психиатром с целью уточнения диагноза.

Жалобы: невозможность уснуть без приема алкоголя; со слов исследуемого, если он не примет алкоголь, то возникают мысли “что делал не так”; неспособность работать, трудности в концентрации внимания, быстрая утомляемость при мыслительной деятельности, нестабильность настроения. 

Рассказывает, что до 20 лет “не помнил своего детства”. Отмечает, что “слышит голос, который ругает и критикует”. 

Неоднократно проходил курс лечения у врачей-психиатров, психотерапию. Был поставлен диагноз “шизоаффективное расстройство”. Медикаментозное лечение без существенной динамики. Сообщает, что во время прохождения психотерапии “открылись воспоминания из детства”: рассказывает о фактах сексуального насилия в детстве.

В ходе исследования нарушений мышления и эмоционально-волевой сферы, характерных для шизофренического и аффективно-эндогенного патопсихологических симптомокомплексов не выявлено.

В процессе беседы с исследуемым была сформирована гипотеза о наличии сильного травматического стрессового опыта. Для проверки этой гипотезы были использованы методики: СКИД Модуль I “ПТСР” и “Опросник травматического стресса для диагностики психологических последствий”. Результаты данных методик подтвердили выдвинутую гипотезу.

Важно

Среди общепринятых в патопсихологии симптомокомплексов нет строго соответствующего данному случаю. Некоторые авторы выделяют “постстрессовый патопсихологический симптомокомплекс”, но он в большей степени описывает состояние острого, недавно пережитого стресса. 

В некоторых случаях невозможно выявить соответствующий патопсихологический симптомокомплекс, тогда следует кратко перечислить в общем выводе по результатам ЭПИ, какие сферы психической деятельности нарушены, а какие сохранны. В приведенном выше примере также следовало указать отсутствие нарушений, характерных для шизофренического и аффективно-эндогенного патопсихологических симптомокомплексов.

Литература:

1. Немного о соотношении военной травмы и психозов. — Williams-Keeler, L., Milliken, H., & Jones, B. (1994). Psychosis as precipitating trauma for PTSD: A treatment strategy. American Journal of Orthopsychiatry, 64(3), 493–498. doi:10.1037/h0079543

2. Упоминание постстрессового патопсихологического симптомокомплекса. — Тадевосян М.Я., Сукиасян С.Г. Психическая травма, ее последствия и предрасполагающие факторы.Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2011;111(11):95-100.

3. О связи пережитой психической травмы с возникновением бредовых представлений. — Scott, J., D. Chant, et al. (2007). Association between trauma exposure and delusional experiences in a large community-based sample.   Br J Psychiatry 190: 339-343.

4. О связи пережитой психической травмы с возникновением галлюцинаций.Hardy et al. (2005)  Trauma and hallucinatory experience in psychosis.   J Nerv Ment Dis 193(8)

Пример

Исследуемый А., 46 лет, образование высшее, бухгалтер.

Обратился к психологу самостоятельно с целью уточнения ранее выставленного диагноза. Высказывает жалобы на «приступы тревоги», «низкую стрессоустойчивость», периоды, когда «ничего не хочется делать, даже элементарные вещи», грусть, тоску, “неусидку”, потемнение в глазах при изменение положения тела, “фрактальные видения при закрывании глаз”. 

На момент прохождения исследования принимал медикаментозные препараты из группы антипсихотиков, назначенные врачом-психиатром (оланзапин – 15мг), ранее также принимал арипипразол – 30 мг, кветиапин – 400 мг. 

В процессе прохождения ЭПИ отмечалась гипомимичность, эмоциональная уплощенность, снижение вовлеченности в процесс беседы, снижение волевой регуляции, специфические движения челюстью (дрожание нижней челюсти, “причмокивание”). 

В процессе ЭПИ нарушений мышления по шизофреническому типу выявлено не было, но невозможно было определить, отсутствуют ли нарушения на самом деле, или это связано с эффектом принимаемых препаратов.

По результатам ЭПИ была сформулирована гипотеза, что часть жалоб может объясняться эффектом принимаемых препаратов, исследуемому было рекомендовано обратиться за консультацией к врачу-психиатру.

В дальнейшем другой врач-психиатр скорректировал схему лечения, убрав антипсихотические препараты и назначив антидепрессант из группы СИОЗС. При повторном ЭПИ исследуемый отмечал значительное улучшение своего состояния. По результатам наблюдения мимика живая, эмоциональные реакции адекватны содержанию беседы, исчезли специфические движения челюстью, исследуемый проявлял большую вовлеченность в процесс диагностики.

Важно

Психологу следует знать основы психофармакологии, чтобы иметь возможность оценить влияние принимаемых препаратов на состояние исследуемого и результаты методик и при необходимости своевременно обратиться за консультацией к врачу-психиатру.

Статистики гипердиагностики шизофренического патопсихологического симптомокомплекса в нашей стране не существует, однако, данные о гипердиагностике расстройств шизофренического спектра косвенно свидетельствуют о наличии этого явления. 

Следует внимательно относиться к анализу результатов ЭПИ, учитывая, что наличие “странных” ассоциаций, нестандартных решений при выполнении заданий, особенностей речи, мимики и эмоциональных реакций, может объясняться не только наличием признаков шизофренического патопсихологического симптомокомплекса, но и другими причинами.

Пример

При выполнение методики “Исключение предметов” на карточке с изображениями парохода, самолета, автомобиля и воздушного шара исследуемый исключил самолёт (неверное решение, согласно методическим указаниям), объяснив, что “самолёт – единственное транспортное средство, в основе движения которого лежит принцип Бернулли”. В данном случае это решение объясняется не наличием нарушений мышления, а специфическими профессиональными знаниями исследуемого.

Важно: психолог должен иметь не только знания в своей профессиональной области, но и обладать достаточно широким кругозором, высоким уровнем эрудиции, чтобы уметь дифференцировать наблюдаемые в результате диагностики феномены.

Литература

1. Обзорный материал по дифференциальной диагностике шизофрении. Достаточно сжато, недостаточно подробно, но рассматривается множество расстройств и приводятся критерии дифференциации их от шизофрении. — Sutapa Basu (2013). Differential Diagnosis of Schizophrenia & Co-morbid Psychiatric Conditions in Schizophrenia and their Management. The Singapore family physician. Vol. 39. No 1. Jan – Mar 2013.

2. Ещё один материал, содержащий сжато поданную информацию по дифференциальной диагностике шизофрении. — Holder SD, Wayhs A. Schizophrenia. Am Fam Physician. 2014 Dec 1;90(11):775-82. PMID: 25611712.

3. О гипердиагностики шизофрении и гиподиагностике аффективных расстройств в России. — Типичные врачебные ошибки в дифференциальной диагностике эндогенных психозов. Мучник П.Ю., Снедков Е.В. Обозрение психиатрии и медицинской психологии имени В.М. Бехтерева. 2013. № 2. С. 32-36.

Сферы патопсихологического исследования

Не существует стандартного “универсального” набора методик, подходящего к каждому случаю. В зависимости от целей и параметров исследования психолог определяет набор используемых методик в каждом конкретной ситуации. 

На сегодняшний день нет единого источника, содержащего полное и непротиворечивое описание диагностических инструментов. Кроме того, порой в разных источниках приведен разный набор стимульного материала. Сами названия методик также не имеют единообразия, и, что самое главное, отличаются критерии интерпретации результатов.

Важно

Среди русскоязычных источников посвященных описанию диагностического инструментария особое место занимает монография Б.Г. Херсонского “Клиническая психодиагностика мыслительной деятельности”, в которой реализована попытка формализации критериев оценки результатов исследования, в том числе и методики проективной по своему содержанию ( “Пиктограмма”). 

Поэтому, при наличии возможности, следует опираться при анализе результатов на монографию Херсонского, так как это позволит снизить фактор субъективизма в оценке результатов.

 

Методики, используемые в процессе ЭПИ, обычно классифицируются по сферам на исследование которых они направлены (методики для исследования внимания; мнестических процессов и т.д.). 

Кроме того, можно выделить так называемые методики комплексного изучения психических функций. Например, методика “Пиктограмма”, которая предназначена для исследования опосредованного запоминания, а также для оценки параметров мыслительной деятельности.

При этом в ходе анализа результатов методик можно формулировать гипотезы относительно не только той сферы, на которую направлена методика, но и других параметров психической деятельности исследуемого — в силу высокой степени взаимосвязанности и взаимообусловленности психических процессов.

Пример

При проведение методики “Заучивание 10 слов” мы можем оценить не только память, но и отметить особенности умственной работоспособности, мотивационной готовности исследуемого, волевой регуляции деятельности.

Среди инструментов, используемых в процессе ЭПИ, присутствует класс методик, имеющих конкретный измеримый количественный результат (тесты интеллекта, различные шкалы).

Однако, ряд авторов (К.М. Гуревич, Л.Баранская) указывают на то, что теоретические модели измеряемого показателя, например, интеллекта, могут различаться от методики к методике, что может приводить к существенным различиям в количественных оценках измеряемого параметра у одного и того же исследуемого в одно и тоже время в зависимости от выбранной методики.

Это требует от психолога знания различных теоретических моделей оцениваемых психических явлений, понимания, какая модель лежит в основе той или иной методики, и умения подобрать корректный инструмент в каждом случае. 

Для иллюстрации вышеизложенного тезиса целесообразно рассмотреть различия между представлениями о тревоге, лежащими в основе шкалы тревоги Бека и Госпитальной шкалы тревоги и депрессии. В то время, как шкала Бека ориентирована в большей степени на соматические проявления тревоги, Госпитальная шкала ориентирована на оценку как соматических, так и психологических проявлений тревоги.

Пример

Исследуемый Н. По шкале тревоги Бека результат составил 19 баллов, что соответствует уровню “незначительной тревоги”, а по госпитальной шкале тревоги и депрессии результат по разделу “тревога” составил 11 баллов, что соответствует уровню клинически выраженной тревоги.

Литература

1. Сравнение различных инструментов для оценки тревоги: шкалы состояния тревоги, шкалы тревоги Бека и Госпитальной шкалы тревоги. — Julian, L. J. (2011). Measures of anxiety: State-Trait Anxiety Inventory (STAI), Beck Anxiety Inventory (BAI), and Hospital Anxiety and Depression Scale-Anxiety (HADS-A). Arthritis Care & Research, 63(S11), S467–S472. doi:10.1002/acr.20561 

Одним из самых популярных русскоязычных опросников для исследования особенностей личности является адаптированная Л.Н. Собчик версия MMPI – СМИЛ. Распространённой ошибкой является использование вместо неё (или иной адаптированной версии, например, ММИЛ) буквального неадаптированного перевода оригинальной методики MMPI. Подобная практика может приводить к искажению полученных данных и, соответственно, некорректным выводам. 

Важно

Следует использовать адаптированные и апробированные в данной культуральной и языковой среде версии методик. Использования буквальных переводов является методологически некорректным.

Важно

В зарубежной практике широкое распространение получили структурированные клинические интервью для выявления конкретных расстройств (SCID). Их преимущество заключается в том, что они дают хорошо формализованные результаты в стандартной форме, что снижает долю субъективизма при диагностике и упрощает коммуникацию между различными специалистами (психологами, врачами-психиатрами и др.).В последнее время ведется работа по адаптации СКИД к отечественной популяции, поэтому специалисту важно быть в курсе актуальных разработок в области диагностики.

Системный подход и последовательное уточнение моделей в процессе патопсихологической диагностики

При проведении экспериментально-психологического исследования крайне важно придерживаться принципов системного подхода и последовательного уточнения модели психики исследуемого. 

Все новые данные, появляющиеся в ходе наблюдения, сбора анамнеза, проведения диагностических методик и т.д. в обязательном порядке должны проходить проверку на соответствие имеющейся в данный момент у психолога гипотезе и, в случае если такое соответствие не найдено, сама гипотеза должна быть пересмотрена, после чего следует провести полную проверку всех имеющихся данных на соответствие новой гипотезе. 

При необходимости такую операцию следует повторить несколько раз. Недопустимо “отбрасывать” “неудобные” данные, исключать из рассмотрения методики, данные которых противоречат выбранной гипотезе. 

Но в то же время не следует слепо доверять методикам: необходимо видеть перед собой человека, и сопоставлять данные наблюдения / анамнеза с данными методик. В случае противоречия — руководствоваться знаниями о границах применимости используемых инструментов и полагаться на данные того из них, который наилучшим образом подходит к данной ситуации, проводить ретестирование, в т.ч. с использованием других методик, нацеленных на оценку тех же параметров. 

Необходимо не просто формально провести исследование с помощью методик, но и учитывать особенности исследуемого. “Странные”, на взгляд психолога, ассоциации могут быть отражением культуральной среды, к которой принадлежит исследуемый; некоторые проявления эмоциональности, которые покажутся психологу болезненными, могут быть простым проявлением личностных особенностей, а слишком низкие результаты выполнения методик, измеряющих “производительность”, иногда объясняются простым отсутствием мотивации на прохождение тестирования.

Всё это нужно учитывать, важно уметь выделить и минимизировать влияние этих факторов на результаты ЭПИ. Когда исследуемый использует “необычную”, на взгляд психолога, символику или ассоциацию, следует уточнить её источник: возможно, она объясняется принадлежностью исследуемого к определённой профессиональной группе или субкультуре.


В случае, когда исследуемый демонстрирует “патологическое” решение поставленной задачи, обязательно необходимо прибегнуть к процедуре ретестирования. 

Конкретные инструкции относительно того, как именно проводится ретестирование, разнятся от одной методики к другой, но общая идея остаётся неизменной: увидев “патологическое” (или показавшееся ему таковым) решение, психолог не должен делать поспешных выводов.

Вместо этого следует попросить исследуемого предложить иное решение. Зачастую граница между нормой и патологией в интерпретации результатов выполнения заданий экспериментально-психологического тестирования лежит не в формальных признаках соответствия первого решения исследуемого некоему нормативному набору, а в способности предложить такое решение в принципе. Для выявления этой способности и используется процедура ретестирования.

В процессе патопсихологической диагностики крайне важно соблюдать принцип комплексной оценки. К сожалению, бывают ситуации, в которых психолог не имеет возможность провести полное развёрнутое исследование, и он может выявить симптомокомплекс по результатам прохождения исследуемым одной-двух методик. 

При этом бывает и так, что ограниченный набор методик подбирается не по принципу диагностической целесообразности, а по принципу минимизации времени их прохождения и трудозатрат по их интерпретации. Это недопустимо. 

Необходимо строго придерживаться принципов комплексного исследования и не допускать скоропостижных выводов на основании интуиции / личного опыта / ограниченного количества нерелевантных, но быстрых в проведении методик.

Корректное проведение ЭПИ требует от психолога не только знаний и умений работы с методиками, но и понимания того, какой методический материал использовать в каждом конкретном случае, какие именно методики целесообразно задействовать для данного исследования и почему. 

Заключение по данным экспериментально-психологического исследования

Единого разработанного стандарта для написания заключений по результатам ЭПИ не существует. Это связано с тем, что каждый случай индивидуален, психологи используют разные наборы методик в каждой конкретной ситуаций. 

Однако можно выделить некую структуру, которой следует придерживаться при написании заключения по ЭПИ, чтобы сделать его максимально информативным и полезным для дальнейшего применения. В целом заключение должно быть достаточно лаконичным, не содержать повторяющейся информации, но при этом полностью отражать то, что происходит с исследуемым. 

Важно

  • Следует указывать, проходит ли исследуемый экспериментально-психологическое исследование впервые или повторно, так как в дальнейшем другой специалист сможет, учитывая эту информацию, более точно подобрать методики для следующего исследования. 
  • Также следует перечислить в начале заключения список используемых методик, чтобы у других специалистов, которые могут в дальнейшем работать с этим заключением, была возможность точно оценить полученные результаты.
  • Необходимо указывать в заключение краткую информацию о лечении, которое принимал/принимает исследуемый (не только название препаратов, но и дозировки). Это позволит в дальнейшем сформировать более точную гипотезу о динамике состояния исследуемого и влиянии препаратов на результаты ЭПИ.
  • Целесообразно не только указывать результаты методик, но и по итогам анализа результатов каждой психической сферы кратко описать есть ли нарушения, если есть, то какие. Это позволит сделать заключение более информативным  и облегчит работу с ним другим специалистам.
  • Необходимо при описании результатов методик приводить один-два примера, на основе которых психолог делает выводы о наличии нарушений в той или иной психической сфере. Особенно это касается описания результатов исследования мыслительной деятельности.

Пример

ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Иван И.

Дата исследования: 13.07.2018/14.08.2018

Методики исследования: клиническая беседа, таблица Шульте, Пиктограмма, запоминание 10 слов, методика исключения предметов, классификация предметов, обобщение понятий, проба Эббингауза, стандартные прогрессивные матрицы Равена, СМИЛ.

Исследуемый продуктивному контакту доступен. Правильно ориентирован во всех видах. В беседу вступает по приглашению, на вопросы отвечает по существу. Голос тихий. Гипомимичен.

Отмечается снижение интенсивности эмоциональных проявлений. Настроение ровное. Высказывает жалобы на “голоса”, которые слышит с 17 лет. Со слов исследуемого: «есть «нытик» – комментирует, все, что происходит», также есть голос, который может говорить: «возьми, ударь человека»; «когда голоса смолкают, возникает шум в голове, который усиливается и начинаю конкретно бредить», сообщает, что испытывает визуальные галлюцинации, ощущение постороннего присутствия.

Отмечает, что в последнее время трудно что-то делать, «пустота внутри». Исследование проходит впервые, обратился к психологу самостоятельно с целью “понять, что происходит”. У врача-психиатра не наблюдается, препараты не принимает.

Во время исследования инструкции усваивает с первого раза, в работе инструкции соблюдает. Во время выполнения заданий исследуемый отмечает, что «мысли как будто разбросаны в мозгу; трудно перескочить с одной на другую», также высказывает жалобы на усталость, быструю истощаемость, чем было обусловлено проведение исследования в два этапа.

Мотивация на прохождение исследования сформирована. Волевая регуляция деятельности в процессе исследования снижена. Задания выполняет старательно, в меру своих актуальных возможностей. Темп работы медленный.

Исследование внимания

Работа с таблицами Шульте заняла у исследуемого 47, 36, 43, 32, 29 секунд на каждую таблицу. В норме психически здоровые люди тратят на одну таблицу от 30 до 50 секунд. Т.е., результаты исследуемого находятся в пределах нормативного разброса. Но, в тоже время, отмечается колебание внимания (то есть разница во времени, затрачиваемое на просчет каждой последующей таблицы), что может свидетельствовать о недостаточной устойчивости внимания. Степень врабатываемости составляет 1,25 (т.е., больше 1,0), что является низким показателем врабатываемости и свидетельствует о том, что для исследуемого характерно медленно включаться в предложенную деятельность, ему необходимо некоторое время, чтобы приступить к основной работе.

Т.о., выявляется некоторая неустойчивость произвольного внимания, низкий показатель врабатываемости в деятельность.

Исследование памяти

Кривая непосредственного слухового запоминания 10 слов составляет 7, 8, 10, 10, 9 ед., то есть, вначале демонстрирует нарастающий характер и достигает максимума после 3 предъявления списка слов, к концу отмечается тенденция объёма запоминания, что может быть связано с недостаточной устойчивостью внимания. Отсроченное воспроизведение – 9 ед. (при норме 7-8 ед.).

При исследовании способности к опосредованному запоминанию с помощью методики «Пиктограмма», КОЗ (коэффициент опосредованного запоминания) составил 93% (при нижней границе нормы от 75%).

Т.о., нарушений памяти не выявлено.

Исследование интеллекта

По результатам выполнения стандартных прогрессивных матриц Равена уровень невербального интеллекта соответствует хорошей норме для данной возрастной группы (46 баллов по Равену, IQ=104).

Т.о., интеллектуальные функции сохранны.

Исследование мышления

В структуре пиктограммы представлены многие виды образов с преобладанием метафорических образов: М:ГС:Ат:К=6:5:3:2. Количество стандартных образов снижено (СТ=2). Фактор адекватности ассоциаций значительно снижен – 37,5% (при нижней границе нормы 79%). Отмечается использование образов, неадекватных по содержанию, с отдаленными связями, использование выхолощенных образов, тенденция к атипической стереотипии, что является феноменами шизофренического патопсихологического симптомокомплекса. Например, на понятие справедливость рисует круг, объясняя “это как нечто законченное, что-то целое”. Использование некоторых изображений для части предлагаемых понятий объяснить затрудняется. Например, на понятие “справедливость” исследуемый нарисовал точку, на уточняющий вопрос экспериментатора отвечает: “не знаю, просто образ всплывает”.

При выполнении остальных методик на исследование мышления отмечалось использование как главных, функциональных признаков, так второстепенных и латентных признаков предметов. Например,  на на карточке с изображением керосиновой лампы, электрической лампочки, солнца и свечи, исследуемый в качестве лишнего предмета выбрал солнце, дав объяснение: «по сравнению с солнцем всё тусклое», потом предлагает ещё один вариант: “можно убрать солнце, оно менее опасное”.

Наблюдается неравномерность процесса обобщения. Суждения субъективные, в отдельных случаях паралогичные. Мышление с нарушением мотивационного компонента по типу разноплановости, со сниженной критичностью, замедленного темпа

Т.о., выявляется нарушение мотивационного компонента мышления по типу разноплановости, снижение критичности, замедленный темп мышления.

Исследование личности

СМИЛ

Профиль достоверен и пригоден к интепретации.

Код профиля: 8720”431’56-9/ F’KL/

Тип профиля: “плавающий”, что свидетельствует о выраженном стрессе и дезадаптации исследуемого. 

В структуре личности преобладают следующие черты: индивидуалистичность, своеобразие суждений и поступков, склонность к острому переживанию неудач, к волнениям, к повышенному чувству вины с самокритичным отношением к своим недостаткам, сензитивность, неуверенность в себе, ранимость. Для испытуемого характерна фиксация на негативных переживаниях, интровертированность, неловкость в межличностных контактах. 

Актуальное состояние характеризуется внутренней напряженностью, повышенной тревожностью, хронически существующим чувством внутреннего дискомфорта, ослаблением психологической связи с окружающими, пониженной чувствительностью к нюансам межличностного взаимодействия, недостатоком побуждений к активной деятельности, сужением круга интересов, снижением адаптивных способностей.

Т.о., можно предположить, что ведущим радикалом является сензитивно-шизоидный радикал личности. В настоящее время исследуемый находится в состоянии выраженной дезадаптации и нуждается в коррекции своего состояния.

Общий вывод: по результатам экспериментально-психологического исследования выявляются признаки шизофренического патопсихологического симптомокомплекса. Рекомендована консультация у врача-психиатра.

Проведение повторного патопсихологического исследования

Одним из возможных применений патопсихологической диагностики является её использование для оценки динамики состояния исследуемого. 

Например, по снижению степени выраженности нарушений мышления по шизофреническому типу у исследуемого, принимающего антипсихотик, можно сделать дополнительные (и иногда довольно ценные) выводы об успешности лечения. 

При проведения повторного ЭПИ необходимо тщательно подбирать набор используемых методик: некоторые из них вообще не предназначены для повторного предъявления, другие (например, “Пиктограмма”) имеют несколько версий, и следует использовать версию, отличную от той, которая была задействована при первоначальном ЭПИ, третьи допустимо использовать только по истечении определённого времени между тестированиями, четвёртые не имеют ограничений на повторное использование (“Запоминание 10 слов”).

Общий принцип заключается здесь в том, чтобы исследуемый именно заново проходил все предложенные задания, а не пользовался памятью о том, как он выполнил их во время предыдущих исследований. 

Кроме того, как и при первоначальном ЭПИ, следует использовать принцип последовательно уточняющихся гипотез: необходимо именно “заново провести исследование”, а ни в коем случае не “подогнать текущие результаты под результаты более ранних исследований”. 

Беспристрастность и независимость исследователя — необходимые качества для проведения патопсихологической диагностики.

Тест на знание материала главы

К методикам комплексного изучения психических функций относится:
а) заучивание 10 слов
б) рисунок несуществующего животного
в) Пиктограмма
г) СМИЛ

Наибольшее влияние на выявление признаков шизофренического патопсихологического симптомокомплекса оказывают препараты группы:

а) антипсихотики
б) антиконвульсанты
в) гипотензивные препараты
г) антигистаминные препараты

Патопсихологический симптомокомплекс, при выявлении которого существует наибольший риск гипердиагностики:
а) постстрессовый симптомокомплекс
б) аффективно-эндогенный симптомокомплекс
в) шизофренический симптомокомплекс
г) личностно-аномальный симптомокомплекс

Проективные методики при ЭПИ следует использовать для:
а) исследования личности
б) исследования интеллекта
в) исследования мышления
г) генерации первоначального набора гипотез и установления более продуктивного контакта с исследуемым

Целью патопсихологической диагностики является:
а) выставление диагноза
б) назначение лечения
в) установление контакта с исследуемым
г) выявление признаков наличия или отсутствия патопсихологического симптомокомплекса

Виталий Лобанов
Виталий Лобанов

Комментарии закрыты.